Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Diberitahukan kepada mahasiswa penerima Beasiswa Miskin berprestasi bahwa untuk Laporan Pertanggungjawaban ke pihak Kopertais Wil IV Surabaya, maka diharapkan:

1. Mahasiswa membuat 1 (Satu) Surat Pernyataan bermaterai 6000 (materai terbaru), ditanda tangani dan difotocopi, dikumpulkan Asli dan fotocopiannya, contoh terlampir.
2. Mahasiswa mencetak/ print out nominal beasiswa di Bank dan di fotocopi rangkap 2 lembar dan di stabilo nominalnya.
3. Surat Pernyataan dan Printout Rekening dikumpulkan 4 hari setelah Beasiswa telah cair ke TU a.n Siti Rohmah Sa’adah

Demikian, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

 

Madiun, 2 Nopember 2015

ttd

Drs. H. Zainul Arifin, MSI

 

BERKAS

LAPORAN PENERIMA BEASISWA MISKIN BERPRESTASI

SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM (STAI) MADIUN

Tahun 2015

Nama Mahasiswa	…………………………………………..
No. HP	……………………………………………
No. Rekening	……………………………………………

 

(BERI TANDA CHEKLIST)

 

No	NAMA BERKAS	RANGKAP	TANDA
1.	Surat Pernyataan Penerima Beasiswa	1 (Asli), 1 Fotocopian
2.	Fotocopi Rekening pencairan	2 Fotocopian

 

 

 

Contoh

 

SURAT PERNYATAAN

 

Assalamu’alaikum Wr. Wb.                         

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                              : ERNAWATI

Tempat & tanggal lahir      : Ponorogo, 8 Juni 1990

Fakultas                           : Tarbiyah

Jurusan/Prodi                    : PGMI

Alamat                              : Tawangrejo Takeran Magetan

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Saya Telah menerima bantuan Beasiswa Miskin dan Berprestasi Tahun 2015
2. Bantuan Beasiswa Miskin dan Berprestasi Tahun 2015 tersebut saya pergunakan untuk biaya pendidikan.

 

Wassalamualaikum Wr. Wb.

Madiun, 4 Nopember 2015

Yang membuat Pernyataan,

Materai  dan tanda tangan

ERNAWATI